Cómo las compañías de seguros de salud previenen la selección adversa

La selección adversa en el seguro de salud ocurre cuando las personas más enfermas, o aquellas que presentan un mayor riesgo para la aseguradora, compran un seguro de salud mientras que las personas más sanas no lo compran. La selección adversa también puede ocurrir si las personas más enfermas compran más seguros de salud o planes de salud más sólidos, mientras que las personas más sanas compran menos cobertura .

La selección adversa pone a la aseguradora en un mayor riesgo de perder dinero a través de reclamaciones de lo que había previsto. Eso daría lugar a primas más altas, lo que, a su vez, daría lugar a una selección más adversa, ya que las personas más sanas optan por no comprar una cobertura cada vez más cara. Si se permitiera que la selección adversa continuara sin control, las compañías de seguros de salud se volverían poco rentables y, eventualmente, quedarán fuera del negocio.

Cómo funciona la selección adversa

Aquí hay un ejemplo muy simplificado. Digamos que una compañía de seguros de salud estaba vendiendo una membresía de un plan de salud por $ 500 por mes. Los hombres sanos de 20 años pueden ver esa prima mensual y pensar: “Demonios, si no tengo seguro , probablemente no gastaré $ 500 todo el año en atención médica. “No voy a gastar mi dinero en primas mensuales de $ 500 cuando la posibilidad de que necesite una cirugía o un procedimiento costoso de atención médica es muy pequeña”.

Mientras tanto, es probable que un diabético obeso con enfermedad cardíaca de 64 años mire la prima mensual de $ 500 y piense: “Vaya, por solo $ 500 por mes, esta compañía de seguros de salud pagará la mayor parte de mis facturas de atención médica del año. ! Incluso después de pagar el deducible , este seguro sigue siendo un gran negocio. ¡Lo estoy comprando!

Esta selección adversa resulta en la membresía del plan de salud que consiste principalmente en personas con problemas de salud que pensaron que probablemente gastarían más de $ 500 por mes si tuvieran que pagar sus propias facturas de atención médica. Debido a que el plan de salud solo recibe $ 500 por mes por miembro, pero está pagando más de $ 500 por mes por miembro en reclamaciones, el plan de salud pierde dinero. Si la compañía de seguros de salud no hace algo para evitar esta selección adversa, eventualmente perderá tanto dinero que no podrá seguir pagando reclamaciones.

La capacidad de la aseguradora limitada de ACA para prevenir la selección adversa

Hay varias maneras en que las compañías de seguros de salud pueden evitar o desalentar la selección adversa. Sin embargo, las regulaciones gubernamentales impiden que los aseguradores de salud utilicen algunos de estos métodos y limitan el uso de otros métodos.

En un mercado de seguros de salud no regulado , las compañías de seguros de salud usarían la suscripción para tratar de evitar una selección adversa. Durante el proceso de suscripción, el suscriptor examina el historial médico, la demografía, las reclamaciones anteriores y las opciones de estilo de vida del solicitante. Intenta determinar el riesgo que enfrentará la aseguradora al asegurar a la persona que solicita una póliza de seguro de salud.

El asegurador podría entonces decidir no vender el seguro de salud a alguien que representa un riesgo demasiado alto o cobrarle a una persona más riesgosa primas más altas de lo que cobra a alguien que probablemente tenga menos reclamaciones. Además, una compañía de seguros de salud podría limitar su riesgo al colocar un límite anual o de por vida en la cantidad de cobertura que brinda a alguien, al excluir las condiciones preexistentes de la cobertura o al excluir ciertos tipos de productos o servicios de atención médica costosos de la cobertura.

En los Estados Unidos, las compañías de seguros de salud ya no pueden usar la mayoría de estas técnicas, aunque fueron ampliamente utilizadas en el mercado individual (no grupal) antes de 2014. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

  • prohíbe a las aseguradoras de salud negarse a vender seguros de salud a personas con condiciones preexistentes.
  • prohíbe a las aseguradoras cobrar a las personas con condiciones preexistentes más que a las personas sanas.
  • prohíbe a los planes de salud imponer límites anuales o de por vida a los beneficios.
  • requiere que los planes de salud individuales y de grupos pequeños cubran un conjunto uniforme de beneficios de salud esenciales ; los planes de salud no pueden excluir ciertos servicios o productos de atención médica costosos de la cobertura.
  • esencialmente elimina la suscripción a un seguro médico integral médico importante (la suscripción todavía está permitida para una cobertura que no está regulada por la ACA, incluyendo cosas como el  seguro de salud a corto plazo , las políticas de beneficios limitados y los  planes Medigapadquiridos después de la ventana de inscripción inicial del afiliado)

Pero la ACA también fue diseñada para ayudar a las aseguradoras a prevenir la selección adversa

Aunque la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio eliminó o restringió muchas de las herramientas que usaban los aseguradores de salud para prevenir la selección adversa en el mercado individual (y, en cierta medida, en el mercado de grupos pequeños), estableció otros medios para ayudar a prevenir la selección adversa sin control.

  • Desde 2014 hasta 2018, la ACA exigió que todos los residentes legales de los EE. UU. Tengan seguro médico o paguen una multa fiscal . Esto alentó a las personas más jóvenes y sanas que, de lo contrario, podrían haber estado tentadas a ahorrar dinero al no tener seguro médico para inscribirse en un plan de salud. Si no se inscribían, enfrentaban una fuerte multa fiscal. Sin embargo, la multa se eliminó después de finales de 2018 , como resultado de la Ley de Recortes de Impuestos y Empleos, que se promulgó a fines de 2017. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimóque la eliminación de la penalización por mandato individual resultaría en primas de mercado individuales que son un 10 por ciento más altas (cada año) de lo que hubieran sido si la penalización hubiera continuado. El aumento de la prima proyectado es un resultado directo de la selección adversa, ya que las personas sanas tienen probabilidad de abandonar su cobertura sin la amenaza de una multa, lo que resulta en un grupo más enfermo de personas que quedan en el fondo del seguro.
  • Proporciona subsidios para ayudar a las personas con ingresos moderados a comprar un seguro de salud en los intercambios de seguros de saludpara que tengan más probabilidades de inscribirse en un plan de salud. Este factor es la razón principal por la que los mercados individuales que cumplen con la ley ACA no enfrentan una espiral de muerte en la mayoría de las áreas, a pesar de los aumentos significativos en las tasas en 2017 y 2018 (las tasas se estabilizaron principalmente en 2019 en la mayoría de los estados). Los subsidios a las primas crecen para seguir el ritmo de las primas., lo que significa que la cobertura sigue siendo asequible para las personas que son elegibles para los subsidios, independientemente de cuán altos sean los precios minoristas (desafortunadamente, actualmente no existe un mecanismo para mantener la cobertura a precios asequibles para las personas que no son elegibles para los subsidios de primas; esa población es más probable que disminuya su cobertura a medida que aumentan las primas).
  • Establece restricciones sobre cuándo las personas pueden inscribirse en un plan de salud del mercado individual, de modo que las personas no puedan esperar para comprar un seguro de salud hasta que se enfermen y sepan que incurrirán en gastos de atención médica. Solo se permite a las personas inscribirse en un seguro de salud durante el período de inscripción abierta anual cada otoño , o durante un período de inscripción especial por tiempo limitado que se desencadena por ciertos eventos de la vida como la pérdida de un seguro de salud basado en el trabajo , casarse o mudarse a una nueva área (y las reglas posteriores han endurecido las regulaciones relativas a estos períodos de inscripción especiales, requiriendo prueba del evento calificador, y en muchos casos, requiriendo que la persona ya tuviera algún tipo de cobertura en su lugar antes del evento calificativo). Estas ventanas de inscripción limitada ya se aplicaban al seguro de salud patrocinado por el empleador y al Medicare, pero los planes de mercado individuales estaban disponibles durante todo el año antes de 2014, aunque con aseguramiento médico en casi todos los estados.
  • Permite un corto período de espera entre el momento en que alguien se inscribe en el seguro de salud y el momento en que comienza la cobertura. La cobertura entrará en vigencia el 1 de enero si una persona se inscribe durante el período de inscripción abierta de otoño. Para aquellos que se inscriban durante un período de inscripción especial , la cobertura entra en vigencia el primer día del mes siguiente o el primero del segundo mes siguiente, según las circunstancias (en el caso de un nuevo bebé o un hijo adoptado, la cobertura es retroactiva en la fecha). fecha de nacimiento o adopción; todas las demás inscripciones tienen fechas de vigencia prospectivas).
  • Permite a las aseguradoras de salud cobrar a los fumadores primas hasta un 50% más altas que los no fumadores ( algunos estados han restringido o eliminado esta disposición ).
  • Permite a las aseguradoras de salud cobrar a las personas mayores hasta tres veces más de lo que cobran a los jóvenes. Las personas mayores tienden a tener más gastos médicos que las personas más jóvenes y, por lo tanto, presentan un mayor riesgo para la aseguradora.
  • Estableció niveles uniformes de cobertura basados ​​en el valor actuarial , lo que permite a las aseguradoras cobrar más por los planes de salud con un valor actuarial más alto. Los planes Gold cuestan más que los planes Bronze , por lo que los consumidores que desean la cobertura más sólida que ofrece un plan Gold deben pagar más para obtenerla (tenga en cuenta que existen algunas rarezas en los precios en el mercado individual como resultado de la decisión de la Administración Trump de dejar de reembolsar aseguradores para reducciones de costos compartidos; en muchos estados, los planes de plata pueden ser más costosos que algunos planes de oro como resultado ).