Opciones si el seguro no cubre un procedimiento de rutina

¿Cómo puede asegurarse de que el tratamiento que necesita esté cubierto por su seguro de salud ? Conozca su póliza de seguro, entienda sus opciones y hable con su médico. “La gente asume que si el médico lo ordena, será cubierto”, dice JP Wieske, del Council for Affordable Insurance, un grupo de cabildeo de la industria de seguros.

Sin embargo, los médicos ven su condición desde una perspectiva médica, no desde un punto de vista de seguro. Como ven pacientes que tienen una variedad de proveedores de seguros, a menudo no están tan al tanto de la cobertura provista por una compañía o plan en particular como lo son los pacientes, o deberían serlo.

Las pólizas de seguro están dirigidas a una amplia población, por lo que los artículos cubiertos se basan en procedimientos médicos estándar para el paciente promedio. Sin embargo, los pacientes tienen más alternativas, y más éxitos, en la negociación de costos y beneficios de atención médica de lo que muchos creen.

El efecto de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio sobre la cobertura

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, promulgada en 2010 (pero implementada en su mayoría en 2014) introdujo cambios radicales en las regulaciones relacionadas con la cobertura de seguro de salud, especialmente en los mercados individuales y de grupos pequeños.

Bajo las nuevas normas, los planes de salud no pueden excluir condiciones preexistentes o aplicar preexistente períodos de espera por condiciones (tenga en cuenta que esta regla no se aplica a grandmothered  o adquiridos en el mercado individuales  planes – el tipo que comprar por su cuenta, en contraposición a la obtención de un empleador, pero nadie ha podido inscribirse en un plan de mercado individual de derechos adquiridos desde marzo de 2010, o en un plan de mercado individual de abuela desde finales de 2013). 

Entonces, si se está inscribiendo en el plan de su empleador o está comprando un nuevo plan en el mercado individual, ya no tendrá que preocuparse de tener un período de espera o exclusión por su condición preexistente.

Además, todos los planes no exentos deben cubrir una lista completa (pero específica) de atención preventiva sin costo compartido (es decir, no tiene que pagar nada más que sus primas), y todos los no exentos, no afiliados los planes individuales y de grupos pequeños para abuelas también deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA sin límite de dólares en la cobertura. 

Todos los planes, incluidos los planes de derechos adquiridos, tienen prohibido aplicar máximos de beneficios de por vida a los beneficios de salud esenciales. Los planes para grupos grandes no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, y tampoco lo hacen los planes individuales y de grupos pequeños con abuelo o abuela. Pero en la medida en que lo hacencubrir las prestaciones esenciales de salud, no pueden cortar su cobertura en un punto particular como resultado de un límite de beneficio de por vida (planes de derechos adquiridos todavía puede tener anuales tapas de beneficios sobre los beneficios esenciales de salud).

Todas estas disposiciones han ayudado a garantizar que las personas reciban menos denegaciones de reclamaciones que en el pasado. Pero ninguna póliza lo cubre todo. Las aseguradoras aún rechazan las solicitudes de autorización previa y las reclamaciones aún se rechazan. En última instancia, la responsabilidad recae en cada uno de nosotros para asegurarnos de que entendemos lo que cubre nuestra póliza, lo que no cubre y cómo apelar cuando una aseguradora no cubre algo.

Qué hacer cuando un procedimiento o prueba no está cubierto

  • Pregunte acerca de las alternativas:  ¿Una prueba o tratamiento similar que cubra su seguro será tan efectivo como el que no lo es?
  • Hable con  el consultorio de su médico : si va a tener que pagar de su bolsillo porque su asegurador no cubre el procedimiento, hable con el consultorio de su médico para ver si puede obtener un descuento. Por lo general, es mejor hablar con un gerente de oficina o trabajador social que con el proveedor médico. El éxito es aún más probable si habla con alguien en persona, en lugar de por teléfono, y no acepta un no por respuesta en la primera ronda, de acuerdo con la National Endowment for Financial Education . Apelar al proveedor de seguros :  Pídale a su médico los códigos médicos de los procedimientos recomendados e investigue el proceso de apelación de su compañía de seguros. Si su plan de salud no tiene derechos adquiridos (es decir, entró en vigencia después del 23 de marzo de 2010), la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que se adhiera a las nuevas reglas para un proceso de revisión interno y externo .
  • Investigue los ensayos clínicos:  si usted es candidato para un ensayo clínico, sus patrocinadores pueden cubrir el costo de muchas pruebas, procedimientos, recetas y visitas al médico. Su compañía de seguros puede negar la cobertura del ensayo clínico en sí, pero no puede discriminarlo a usted por participar en el ensayo clínico, y debe continuar cubriendo la atención de rutina dentro de la red  (es decir, atención no experimental) mientras participa en la clínica. juicio. Estos requisitos son parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Antes de 2014, cuando la ACA cambió las reglas, las aseguradoras en muchos estados podían negar toda la cobertura mientras un paciente participaba en un ensayo clínico. Eso ya no está permitido, gracias a la ACA.
  • Obtenga una segunda opinión:  Otro médico puede sugerir tratamientos alternativos, o puede confirmar el consejo de su médico de cabecera. Muchos proveedores de seguros pagan segundas opiniones, pero consulte con el suyo para ver si se deben seguir algunos procedimientos especiales. Su médico, amigos o familiares de confianza, hospitales universitarios de enseñanza y sociedades médicas pueden proporcionarle nombres de profesionales médicos.
  • Sugiera un plan de pago:  Si el tratamiento es esencial y no está cubierto por el seguro, solicite al consultorio de su médico que trabaje con usted para pagar la factura durante un período de tiempo.