Entendiendo el retinoblastoma

Síntomas, diagnóstico, tratamientos y pronóstico

El retinoblastoma es un cáncer del ojo y constituye alrededor del 3 al 4 por ciento de los cánceres infantiles. Se encuentra con mayor frecuencia en niños pequeños y bebés, y aunque el pronóstico fue malo en el pasado, la mayoría de los niños ahora sobreviven a la enfermedad.

Información general sobre el retinoblastoma

El retinoblastoma es un raro cáncer infantil que ocurre en aproximadamente uno de cada 20,000 niños. Comienza en los tejidos nerviosos que detectan la luz en la parte posterior del ojo (la retina) y el 80 por ciento de los casos ocurre en niños menores de 3 años. El cáncer rara vez se encuentra en niños mayores de 5 años.

Si bien el retinoblastoma una vez tuvo un pronóstico muy malo, alrededor de 9 de cada 10 niños ahora sobreviven, y muchos de ellos también conservan la vista. Dicho esto, el tratamiento puede ser intenso para los padres que enfrentan esta condición en sus hijos, y se necesita mucho apoyo.

Echemos un vistazo a los síntomas comunes y cómo se trata el retinoblastoma. Dado que la condición es a veces hereditaria, también hablaremos sobre la genética del retinoblastoma y lo que debe saber si un niño de su familia ha sido diagnosticado.

Anatomía del ojo y retina.

Comprender los síntomas del retinoblastoma es más fácil de entender si se considera la anatomía del ojo.

La  retina comprende la capa interna de la parte posterior del ojo y está formada por células nerviosas que detectan la luz (fotorreceptores) llamadas bastones y conos. La retina es muy delgada, alrededor de 1/5 de un milímetro de grosor y alrededor de un cuarto.

Cuando observa una imagen, la imagen se dirige a través de su  pupila y se enfoca en la retina. Estas células nerviosas luego transmiten una señal eléctrica de esa imagen a la parte del cerebro que procesa la visión (los lóbulos occipitales).

Síntomas del Retinoblastoma

El retinoblastoma a menudo se diagnostica durante las visitas de niño sano con su pediatra, o incluso después de que uno de los signos de diagnóstico se observa en una fotografía. Los síntomas pueden incluir:

  • Reflejo pupilar blanco (leucocoria): cuando un pediatra ilumina una luz y mira a los ojos de su hijo, ve algo llamado “reflejo rojo”. La retina está llena de vasos sanguíneos que hacen que el área observada más allá de la pupila se vea roja. Cuando hay un retinoblastoma, esta área puede aparecer blanca. Algunas veces se sospecha la condición si una fotografía de los ojos de un niño revela un reflejo blanco.
  • Ojo perezoso (estrabismo): los ojos de un niño pueden parecer que miran en direcciones diferentes o que tienen una apariencia de ojos cruzados. Tenga en cuenta que una  mirada entrecortada en los recién nacidos puede ser normal hasta los 3 o 4 meses de edad. Algunos niños con retinoblastoma también parecen entrecerrar los ojos excesivamente.
  • Ausencia del reflejo de luz: su pediatra iluminará las pupilas de su bebé para ver si se contraen. Si hay un retinoblastoma, este reflejo puede estar ausente en un ojo.
  • Abultamiento del ojo, enrojecimiento, dolor o hinchazón
  • Glaucoma (aumento de la presión en el ojo): el  glaucoma puede ocurrir cuando las células tumorales bloquean las vías de drenaje normales del ojo.

Diagnóstico de retinoblastoma

Por lo general, primero se sospecha un diagnóstico de retinoblastoma basado en un reflejo pupilar blanco durante un examen de niño sano. (Para los bebés que portan la mutación, ver más abajo). Como se señaló anteriormente, los padres a veces sospechan que algo está mal cuando ven un reflejo de la pupila blanca en una fotografía del niño. Incluso hay una aplicación para smartphone disponible que está diseñada para detectar este reflejo.

Los estudios de imagen se hacen a menudo a continuación. Una ecografía u OCT (tomografía de coherencia óptica) es a menudo la primera prueba y puede brindar información importante sobre el grosor de un tumor. Este estudio también ahorra al bebé el riesgo de radiación. También a menudo se recomienda una IRM para examinar más a fondo el área, y es una excelente prueba para visualizar anomalías de los tejidos blandos, como un retinoblastoma. A veces, se necesita una TC, ya que las calcificaciones son más fáciles de detectar en una TC, pero exponen al niño al riesgo de radiación, por lo que generalmente no es la prueba principal para el seguimiento.

A diferencia de muchos cánceres, generalmente no se necesita una biopsia del tumor, ya que los hallazgos del examen por sí solos a menudo hacen el diagnóstico (hay muy pocas condiciones que tienen una apariencia similar). El riesgo de una biopsia puede incluir daño en el ojo y el nervio óptico, así como la posibilidad de que las células cancerosas puedan sembrarse, lo que resulta en la propagación del cáncer.

Si existe la preocupación de que el cáncer se haya diseminado más allá del ojo, se pueden realizar pruebas diseñadas para detectar  enfermedades metastásicas . Estos pueden incluir una punción lumbar (para buscar células cancerosas en el líquido cefalorraquídeo), un  estudio de médula ósea (para buscar evidencia de células cancerosas en la médula ósea) o una  gammagrafía ósea (para buscar metástasis óseas).

Algunos niños también tienen tumores de la glándula pineal (retinoblastoma trilateral), por lo que los estudios de imagen para evaluar esta parte del cerebro (como la MRI) pueden ser importantes.

Diagnóstico diferencial: ¿qué más podría ser?

En realidad, hay muy pocas afecciones que son similares al retinoblastoma, lo que hace que sea más fácil hacer el diagnóstico basándose solo en un examen y estudios de imágenes. Otras condiciones que pueden parecer similares incluyen:

  • Enfermedad de Coates: la enfermedad de Coates es un trastorno congénito raro (pero no hereditario) caracterizado por vasos sanguíneos anormales detrás de la retina. Los vasos anormales hacen que la sangre se filtre en la parte posterior del ojo. La fuga de sangre puede hacer que se acumule tejido graso (que tiene un aspecto amarillo blanquecino) que puede confundirse con un retinoblastoma.
  • Toxocara Canis: Toxocara Canis es un gusano redondo que a veces se transmite a los humanos a partir de perros infectados. El parásito tiende a crecer en la parte posterior del ojo (así como en otros lugares) y puede provocar un desprendimiento de retina .
  • Retinopatía del prematuro: la  retinopatía del prematuro es una condición relacionada con el crecimiento excesivo de los vasos sanguíneos en el ojo y se encuentra con mayor frecuencia en niños nacidos antes de las 31 semanas de gestación.
  • Vítreo primario hiperplásico persistente (VPH): el VPH es un problema congénito poco frecuente en los bebés causado por vasos sanguíneos fetales anormales en el ojo.
  • Epitelioma intraocular: el meduloepitelioma intraocular es un tumor congénito raro que comienza en el cuerpo ciliar en lugar de en la retina.

Causas y factores de riesgo

No se sabe a ciencia cierta qué causa las mutaciones responsables del desarrollo de retinoblastoma. Con muchos cánceres, la dieta, el ejercicio y las exposiciones ambientales juegan un papel importante, pero como el retinoblastoma generalmente se desarrolla poco después, o incluso antes del nacimiento, estos factores probablemente desempeñan un papel mucho menor. Sabemos que la genética juega un papel en un porcentaje significativo de estos tumores.

Genética del retinoblastoma

El retinoblastoma puede ocurrir debido a una mutación genética en un gen conocido como RB1 que se encuentra en el cromosoma 13. Este gen es un  gen supresor de tumores , que codifica proteínas que limitan el crecimiento de las células. Esto se hereda de manera autosómica dominante y el gen anormal puede heredarse de la madre o del padre. También hay otras mutaciones, como las de MYCN que están asociadas con la enfermedad.

Con las mutaciones RB1 se piensa que alrededor del 25 por ciento son mutaciones de la línea germinal (heredadas de uno de los padres) y el otro 75 por ciento adquirido (mutaciones que ocurren durante el desarrollo fetal). Para los niños que tienen la mutación en RB1 (ya sea heredada de un padre o cuando la mutación ocurre en una etapa temprana de la gestación), la probabilidad de desarrollar retinoblastoma (penetrancia) es del 90 por ciento.

El retinoblastoma hereditario suele ser bilateral y ocurre a una edad más temprana que el retinoblastoma esporádico. El retinoblastoma hereditario también puede ser multifocal, con varios tumores en desarrollo al mismo tiempo. Los niños que tienen retinoblastoma hereditario también corren el riesgo de desarrollar otros cánceres en el futuro.

Estadificación del retinoblastoma

Las etapas del retinoblastoma se pueden dividir en las etapas I a IV como otros cánceres, pero a menudo se usan diferentes sistemas de clasificación. (La etapa I se refiere a los cánceres en los que se puede preservar el ojo, y las etapas II a IV son los cánceres en los que se extrae un ojo). Como la enfermedad generalmente se detecta antes en los países desarrollados, a menudo se usan otros sistemas de estadificación.

Hay dos etapas principales de la enfermedad:

  • Intraocular: tumores que se encuentran dentro del ojo
  • Extraocular: tumores que se extienden más allá del ojo. Estos se desglosan aún más en tumores extraoculares orbitarios en los que se disemina por toda la región del ojo (la órbita) y tumores extraoculares metastásicos que se diseminaron hasta el cerebro, la médula ósea, los huesos u otras regiones.

En los Estados Unidos y otros países desarrollados, el retinoblastoma generalmente se diagnostica en la etapa intraocular.

Los tumores intraoculares se clasifican en las siguientes etapas:

  • A: incluye tumores que tienen menos de 3 mm (milímetros) de diámetro y no afectan el disco óptico (el centro de la visión)
  • B — Más de 3 mm de diámetro
  • C: cualquier tumor pequeño y bien definido que se haya diseminado debajo de la retina o hacia el humor vítreo
  • D: cualquier tumor grande o mal definido que se haya diseminado debajo de la retina o hacia el humor vítreo
  • E: los tumores grandes que se han diseminado al frente del ojo, se complican por el glaucoma o el desprendimiento de retina. Con estos tumores puede ser difícil salvar el ojo.

Cuando el retinoblastoma se disemina, puede invadir las áreas restantes del ojo (el globo terráqueo). Los sitios más comunes de metástasis a distancia incluyen los ganglios linfáticos, el cerebro y la médula espinal, el hígado, la médula ósea y los huesos.

Opciones de tratamiento de retinoblastoma

Los tratamientos ideales para el retinoblastoma dependen de la etapa del cáncer, la ubicación del tumor, si el tumor es unilateral o bilateral y otros factores. Para tumores más pequeños, a menudo se usa quimioterapia junto con tratamientos focales.

Los objetivos del tratamiento incluyen:

  • Salvando la vida del niño
  • Salvando el ojo (o los ojos) si es posible
  • Preservando tanta visión como sea posible
  • Reducir los efectos secundarios a largo plazo relacionados con el tratamiento.

Las opciones de tratamiento incluyen:

  • Quimioterapia: la  quimioterapia se puede usar sola o para disminuir el tamaño del tumor antes de la cirugía. Se pueden usar diferentes tipos de quimioterapia con la quimioterapia intraarteriolar comúnmente utilizada. En esta técnica, el medicamento de quimioterapia se administra directamente a una arteria que suministra el ojo, lo que reduce el efecto de los medicamentos en otros tejidos. También se puede usar quimioterapia intravenosa. Para tumores más grandes o que han hecho metástasis o recurrencia, se puede usar quimioterapia de alta dosis con  rescate de células madre .
  • Tratamientos locales: hay varios tipos diferentes de tratamientos locales que pueden usarse para tratar el retinoblastoma. Esto da lugar a la eliminación de células cancerosas, pero son menos invasivas que la cirugía para extirpar el ojo. Estos incluyen crioterapia (congelación del tumor), termografía (calentamiento del tumor), cirugía con láser (fotocoagulación) y otros.
  • Radioterapia: la radioterapia puede usarse externamente (radioterapia externa) o interna (braquiterapia) en la que se coloca la radiación dentro del cuerpo cerca del tumor. La terapia con haz de protones se está evaluando como una alternativa a la radioterapia tradicional, ya que puede tener menos posibilidades de causar cánceres secundarios.
  • Cirugía (enucleación): para tumores más pequeños, la quimioterapia y los procedimientos locales generalmente se realizan con la esperanza de preservar el ojo. Para tumores más grandes, o aquellos que progresan o se repiten, puede ser necesaria la extirpación del ojo y parte del nervio óptico (enucleación). Un implante ocular a menudo se instala en el momento de la cirugía, con un ojo artificial colocado en la parte superior del implante en una fecha posterior.
  • Ensayos clínicos: hay varios métodos de tratamiento diferentes que se están investigando en ensayos clínicos, que van desde la quimioterapia nanoparticulada hasta los tipos más nuevos de tratamientos locales.

Seguimiento después del tratamiento

Muchos retinoblastomas se pueden curar con tratamiento, pero el seguimiento es muy importante. En ocasiones, estos tumores pueden reaparecer y con frecuencia se utilizan resonancias magnéticas de seguimiento. La evaluación y el seguimiento de la visión, si se conservan, también requieren atención especial. Además, los retrasos en el desarrollo no son infrecuentes. El seguimiento también es extremadamente importante, con especial atención a los efectos tardíos del tratamiento. Las Pautas para Sobrevivientes del Grupo de Oncología Infantil (COG) describen muchas de estas preocupaciones.

Efectos tardíos y cánceres secundarios

Los efectos tardíos del tratamiento contra el cáncer se  refieren a afecciones causadas por tratamientos contra el cáncer que pueden desarrollarse años o décadas después del tratamiento. Estamos aprendiendo que los sobrevivientes de cáncer infantil tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades médicas que van desde enfermedades cardíacas (a menudo relacionadas con la quimioterapia), hasta infertilidad y cánceres secundarios.

En un estudio que analizó los resultados a largo plazo de los niños con retinoblastoma, se encontró que décadas más tarde (la edad promedio era de 42 años en el estudio), el 87 por ciento de los niños que habían sobrevivido al retinoblastoma tenían al menos una condición médica relacionada con el tratamiento. Si bien esto puede ser desalentador para discutir, esta información destaca lo importante que es para los sobrevivientes de cáncer infantil tener un seguimiento a largo plazo con un médico bien versado en la detección y el tratamiento de los resultados del tratamiento a largo plazo.

Los niños que han sobrevivido al retinoblastoma tienen un mayor riesgo de desarrollar  cánceres secundarios (nuevos cánceres primarios) en el futuro. Con el retinoblastoma hereditario, parte de este aumento se debe a la disfunción del gen supresor de tumores en otros tejidos. Con el retinoblastoma no hereditario, estos segundos cánceres pueden ocurrir como un efecto secundario de la quimioterapia o la radioterapia. Los segundos cánceres más comunes incluyen  osteosarcoma (cáncer de huesos), sarcomas de tejidos blandos, melanoma , cáncer de pulmón y linfoma.

Además de los cánceres  secundarios, los efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia y los  efectos secundarios a largo plazo de la radioterapiason de importancia significativa, ya que muchos de estos niños vivirán con estos efectos tardíos o correrán el riesgo de efectos tardíos casi toda la vida.

Pronóstico

La mayoría de los niños diagnosticados con retinoblastoma ahora se curarán. La tasa de supervivencia general a los 5 años para el retinoblastoma en los Estados Unidos fue del 97.3 por ciento, considerando el período entre 2000 y 2012, y los tratamientos continúan mejorando. Incluso los niños con metástasis a regiones fuera del cerebro (como la médula ósea) a menudo se curan. Dicho esto, la diseminación dentro del cerebro (enfermedad intracraneal) se asocia con un mal resultado.

Otros factores de mal pronóstico incluyen el desarrollo del cáncer en un país en desarrollo (donde hay más cánceres relacionados con el VPH). El retinoblastoma trilateral es responsable de gran parte de la mortalidad por retinoblastoma en los países desarrollados.

Detección temprana para niños que tienen una mutación en la línea germinal

Actualmente no tenemos ninguna forma de prevenir el desarrollo de retinoblastoma, pero los niños que tienen un riesgo mayor debido a una mutación conocida de la línea germinal o un historial familiar de la enfermedad se pueden examinar con la esperanza de detectar el tumor tan pronto posible. A menudo se recomienda un examen de fondo (un examen de la vista de la retina) bajo anestesia general tan pronto como sea posible después del nacimiento y mensualmente durante el primer año de vida. El gen puede detectarse en el líquido amniótico y los niños afectados también pueden ser monitoreados y entregados temprano si se observan signos de cáncer.

Si un niño desarrolla retinoblastoma, otros niños y miembros de la familia también pueden ser examinados para ver si tienen el gen sospechoso.

Afrontamiento y apoyo

Como padre, el conocimiento es verdaderamente poder y es útil aprender todo lo que pueda.

El apoyo también es de suma importancia. Debido a la rareza del tumor, la mayoría de las comunidades no tienen grupos de apoyo para el retinoblastoma, pero existen comunidades de apoyo excelentes en línea y a través de Facebook. Involucrarse en estas comunidades no solo brinda apoyo al lidiar con las ventajas y desventajas de ser padre de un niño con cáncer, sino que también puede ser un excelente lugar para conocer las últimas investigaciones sobre retinoblastoma. Nadie está más motivado para aprender y compartir nuevos descubrimientos que los padres que están haciendo frente a esta enfermedad en su hijo.

A medida que los niños crecen, ahora hay muchas oportunidades de apoyo para los niños. Hay grupos de apoyo para sobrevivientes de cáncer diseñados específicamente para jóvenes con cáncer, y también hay campamentos y retiros disponibles.