¿Cuándo deben usarse los stents en la enfermedad de las arterias coronarias?

El estudio COURAGE cuestiona el uso de stents en pacientes con EAC estables

El uso rutinario de stents en pacientes con enfermedad coronaria estable (EAC) fue fuertemente desafiado en el ensayo COURAGE, publicado por primera vez en 2007. En este ensayo, los pacientes con EAC estable fueron aleatorizados para recibir un tratamiento médico óptimo solo o un tratamiento médico óptimo junto con stents El estudio no mostró diferencias en los resultados entre los dos grupos después de 4,6 años.

Resistencia a los resultados del ensayo COURAGE

Los resultados del ensayo COURAGE deberían haber hecho que todos los cardiólogos vuelvan a evaluar cuándo usan stents y en qué pacientes. Pero muchos cardiólogos no cambiaron sus prácticas con respecto a los stents. Su razonamiento era que muchos creían que abrir bloqueos con stents simplemente debía ser más efectivo que la terapia médica para prevenir ataques cardíacos y la muerte. Por lo tanto, los resultados de CORAJE deben estar equivocados. Creían que era probable que el seguimiento a largo plazo revelara la verdad.

Pero en noviembre de 2015, se publicaron los resultados finales a largo plazo de COURAGE. Después de casi 12 años de seguimiento, los stents aún no ofrecían ningún beneficio sobre la terapia médica óptima.

Detalles de la prueba COURAGE

En el ensayo COURAGE, 2,287 pacientes con CAD estable (CAD “estable” significa que no se está produciendo el síndrome coronario agudo ) se asignaron al azar para recibir un tratamiento farmacológico óptimo solo o un tratamiento farmacológico óptimo junto con los stents. Se tabuló la incidencia de ataques cardíacos posteriores y muertes.

No hubo diferencia en los resultados entre los grupos. Sin embargo, los pacientes que recibieron stents tenían un mejor control de sus síntomas de angina que los pacientes que solo recibían tratamiento farmacológico, pero su riesgo de ataque cardíaco y muerte no mejoró.

El análisis de seguimiento de 2015 analizó las diferencias de mortalidad a largo plazo entre los dos grupos. Después de un promedio de 11.9 años, no hubo diferencia significativa. Veinticinco por ciento de los pacientes que recibieron stents habían muerto, en comparación con el 24 por ciento de los pacientes tratados solo con terapia médica.

Los investigadores observaron numerosos subgrupos de pacientes para ver si algún subconjunto podría haber funcionado mejor con los stents. No encontraron ninguno que lo hiciera.

¿Cuándo deben usarse los stents?

Ahora parece claro que los stents no deben usarse como terapia de primera línea en la EAC estable para prevenir los ataques cardíacos porque los stents no son más efectivos en la prevención de ataques cardíacos en esta circunstancia que la terapia médica óptima. De hecho, hay una preguntareal sobre la cantidad de stents que son útiles para el tratamiento de la angina estable .

Los stents se deben usar , en la EAC estable, solo cuando todavía existe una angina significativa a pesar del tratamiento médico óptimo.

¿Cómo se pueden explicar los resultados de CORAJE?

Los resultados de la prueba COURAGE son compatibles con la  nueva forma de pensar sobre CAD y cómo se producen los ataques cardíacos. Los ataques cardíacos no son causados ​​por una placa estable que crece gradualmente para bloquear una arteria. En su lugar, son causados ​​por una placa que se rompe parcialmente, lo que provoca la formación repentina de un coágulo de sangre dentro de la arteria, que de repente bloquea la arteria. Es probable que la ruptura y la coagulación ocurran en una placa que bloquea solo el 10 por ciento de la arteria que en una que bloquea el 80 por ciento.

La colocación de stent en las placas “significativas” ayudará a aliviar cualquier angina causada por el propio bloqueo. Pero, al parecer, no reducirá el riesgo de ataques cardíacos agudos, especialmente porque muchos de estos ataques cardíacos se asocian con placas que los cardiólogos llaman tradicionalmente “insignificantes”.

La prevención de la ruptura aguda de las placas y, por lo tanto, la prevención de los ataques cardíacos, se parece cada vez más a un problema médico en lugar de un “problema de plomería”. Se trata mejor con drogas y cambios de estilo de vida. Las placas de arteria coronaria “estabilizadoras” (lo que las hace menos propensas a romperse) requieren un control agresivo del colesterol, la presión arterial y la inflamación. También requiere ejercicio regular y hacer menos probable la coagulación. La terapia farmacológica agresiva incluirá aspirina, estatinas, bloqueadores beta y medicamentos para la presión arterial (cuando sea necesario).

Si tiene CAD estable, ya sea que necesite o no un stent para tratar su angina de pecho, para prevenir realmente los ataques cardíacos, deberá estar en esta terapia médica agresiva. Debe asegurarse de hablar con su cardiólogo sobre lo que constituiría una terapia médica óptima en su caso.