Razonable y acostumbrado a su seguro de salud

Cuando se trata de un seguro de salud , un término que puede encontrar es una tarifa razonable y habitual. Es importante entender qué es una tarifa razonable y habitual, y cómo afecta la cantidad que pagará por su atención.

Visión general

Una tarifa razonable y habitual es la cantidad de dinero que una compañía de seguros de salud en particular (o un plan de salud autoasegurado) determina que es el rango de pago normal o aceptable para un servicio o procedimiento médico específico relacionado con la salud. Las tarifas razonables y habituales operan dentro de las áreas geográficas dadas, y los números exactos de dichas tarifas dependen de la ubicación del servicio.

Una aseguradora examinará la tarifa promedio que todos los proveedores de salud en un área determinada están cobrando por un servicio en particular, y basará la tarifa razonable y habitual en esa cantidad. En general, la aseguradora no pagará más que la tarifa razonable y habitual por un servicio en particular, independientemente de cuánto facture el proveedor médico.

Planes de atención administrada: se aplican tarifas razonables y habituales para la atención fuera de la red

Casi todos los planes de salud en estos días son planes de atención administrada ( HMO, PPO, EPO o POS ). En los planes de atención administrada, siempre que los pacientes se mantengan dentro de la red de proveedores del plan de salud, no deben preocuparse por la cantidad que se considera razonable y habitual. En cambio, la compañía de seguros habrá negociado una tarifa con el proveedor. Esta tarifa negociada es similar a una tarifa razonable y habitual, excepto que varía de un proveedor a otro, incluso dentro de la misma área geográfica y para la misma compañía de seguros. Esto se debe a que hay otros factores que intervienen en el establecimiento de la tarifa negociada, incluidos aspectos como el volumen de negocios que se espera que la compañía de seguros envíe al proveedor y el historial de resultados exitosos del proveedor.

Cuando un paciente en un plan de atención médica administrada recibe tratamiento de un proveedor médico dentro de la red, la cantidad que el paciente debe pagar se basa en la tarifa negociada y está limitada por la cantidad del deducible , copago , coseguro o fuera de servicio. máximo bolsillo .

Pero si el plan del paciente cubre la atención fuera de la red (generalmente solo los planes POS y PPO), la tarifa razonable y habitual entrará en juego cuando el paciente salga de la red. Esto se debe a que el proveedor fuera de la red no ha firmado ningún contrato con la compañía de seguros, por lo que no hay una tarifa negociada.

Algunos ejemplos ayudan a mostrar cómo funciona esto

Dinesh tiene un plan de salud con deducible alto (HDHP) con un deducible de $ 5,000 y una red PPO. Su plan de salud solo pagará la atención preventiva antes del deducible. Acude a un médico de la red que cobra $ 300 por la atención que recibe Dinesh. Pero el asegurador de salud de Dinesh y su médico ya han establecido un precio negociado de $ 220 para ese servicio. Así que el médico cancela los otros $ 80 y Dinesh tiene que pagar $ 220, lo que contará hacia su deducible.

Ahora digamos que Dinesh tiene un gran reclamo más adelante en el año y cumple con su deducible completo. En este punto, su plan de salud comienza a pagar el 80 por ciento de sus costos dentro de la red y el 60 por ciento de sus costos fuera de la red. Luego decide ver a un médico que no está en la red de su plan de salud. Su aseguradora pagará el 60 por ciento, pero eso no significa que pagará el 60 por ciento de los cargos médicos fuera de la red. En su lugar, pagarán el 60 por ciento de la cantidad razonable y habitual.

Entonces, si el médico cobra $ 500, pero la aseguradora de Dinesh determina que la cantidad razonable y habitual es de solo $ 350, su plan de salud pagará $ 210, que es el 60 por ciento de $ 350. Pero el médico aún espera obtener los $ 500 completos, ya que no ha firmado un contrato acordando un precio más bajo. Entonces, después de que la aseguradora de Dinesh pague $ 210, el médico puede facturarle a Dinesh los otros $ 290. A diferencia del médico dentro de la red, que tiene que cancelar el monto del cargo por encima de la tarifa negociada de la red, un proveedor fuera de la red no tiene la obligación de cancelar cualquier monto por encima del monto razonable y habitual. [Tenga en cuenta que algunos estados han implementado reglas para proteger a los consumidores de lo que se considera una facturación de saldo “sorpresa”, lo que ocurre cuando un paciente va a un hospital dentro de la red, pero luego recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red mientras se encuentra en el centro de la red.

Planes de indemnización: se aplican tarifas razonables y habituales, pero muy pocas personas tienen estos planes

De acuerdo con el análisis de 2017 de la Kaiser Family Foundation sobre los planes de salud patrocinados por el empleador , menos del 1 por ciento de los empleados cubiertos tienen planes de indemnización tradicionales; casi todos tienen cobertura de atención médica administrada (esto ha cambiado en las últimas décadas; favorecer a los aseguradores de salud recurrir a la atención médica administrada en un esfuerzo por reducir los costos y mejorar los resultados de los pacientes).

Pero los planes de indemnización tradicionales operan de manera diferente. No tienen redes de proveedores, por lo que tampoco hay precios de red negociados. Los afiliados pueden ver a cualquier médico que elijan, y una vez que el paciente paga el deducible, el plan de indemnización generalmente paga un porcentaje determinado de los costos. Pero el plan de indemnización paga un porcentaje del costo razonable y habitual, en lugar de un porcentaje de la cantidad que el proveedor médico factura . Puede pensar que esto es similar al escenario fuera de la red descrito anteriormente, ya que cada médico está fuera de la red con un plan de indemnización.

Al igual que con los proveedores fuera de la red cuando los pacientes tienen planes de atención médica administrada, un paciente con cobertura de indemnización es responsable de los cargos del médico por encima del monto que paga la compañía de seguros. El proveedor médico no tiene la obligación de aceptar las tarifas razonables y habituales como pago total y puede enviar al paciente una factura por lo que quede después de que el plan de indemnización pague su parte. En esta circunstancia, los pacientes pueden negociar directamente con el proveedor médico: algunos reducirán la factura total si el paciente paga en efectivo, por ejemplo, o si acuerdan establecer una jugada de pago.

Procedimientos dentales

Los planes de indemnización son más comunes para el seguro dental que para el seguro de salud, pero la mayoría de las aseguradoras dentales ahora usan redes de atención administrada, y los planes de indemnización representan una pequeña parte del total.

Al igual que con un plan de salud de indemnización o atención fuera de la red en un plan de salud PPO o POS, la cobertura de indemnización dental opera en base a tarifas razonables y habituales. Por lo general, el plan tendrá un deducible y luego pagará un porcentaje de la tarifa razonable y habitual por un servicio dental en particular. El paciente será responsable de pagar el resto de los honorarios del dentista.

Cuando se utilizan tarifas razonables y habituales, es posible que deba solicitar el reembolso a su asegurador

Cuando su plan de salud utiliza tarifas razonables y habituales (a diferencia de una tarifa negociada de la red), significa que no hay un acuerdo de red entre su plan de salud y el proveedor médico que está utilizando. Esto se debe a que está saliendo de la red de su plan o porque tiene un plan de indemnización (tenga en cuenta que si tiene un plan de salud que no cubre la atención fuera de la red, en general es el caso de HMO y EPO, tendrá que pagar la factura completa si sale de la red; las tarifas razonables y habituales no serán parte de la ecuación, ya que su aseguradora no pagará nada).

Cuando el proveedor médico no tiene un acuerdo con su aseguradora, es posible que no estén dispuestos a enviar la factura a su aseguradora. En su lugar, es posible que esperen que usted los pague por completo (tenga en cuenta que esto será lo que cobren, no la tarifa razonable y habitual) y luego solicite el reembolso de su compañía de seguros.

Si está recibiendo atención médica con un proveedor que no tiene un acuerdo contractual con su compañía de seguros, asegúrese de entender por adelantado cómo funcionará la facturación. Si va a tener que pagar la factura completa y luego solicitar un reembolso parcial a su aseguradora, el médico puede permitirle pagar una parte por adelantado y luego esperar para pagar el resto hasta que reciba el reembolso de su aseguradora. Pero, de nuevo, esto es algo que querrá resolver con anticipación para que usted y sus proveedores médicos estén en la misma página.

También conocido como

Una tarifa razonable y habitual también se conoce comúnmente como tarifa habitual, tarifa razonable y tarifa habitual.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.