Telangiectasia hemorrágica hereditaria: lo que debe saber

La telangiectasia hemorrágica hereditaria , o HHT, es un trastorno genético que afecta los vasos sanguíneos. También llamado síndrome de Osler-Weber-Rendu, la HHT produce síntomas y manifestaciones que pueden variar mucho de persona a persona.

También es posible tener HHT y no saber que la tienes, y algunas personas son diagnosticadas por primera vez después de desarrollar complicaciones graves debido a HHT. Casi el 90 por ciento de las personas con HHT tendrán hemorragias nasales recurrentes, pero las complicaciones más graves también son relativamente comunes. Las complicaciones graves dependen en parte de dónde se encuentran los vasos sanguíneos anormales e incluyen hemorragia interna y accidente cerebrovascular, pero la HHT también puede permanecer en silencio durante años.

¿Qué es el HHT?

La HHT es una afección hereditaria que afecta los vasos sanguíneos de forma que puede provocar anomalías que pueden ir desde muy inocentes hasta potencialmente mortales cuando se toma una visión completa de la vida. Aunque los signos y síntomas pueden presentarse temprano, a menudo es posible que no se desarrollen complicaciones más graves hasta después de los 30 años.

Hay dos tipos principales de trastornos de los vasos sanguíneos que pueden afectar a las personas con HHT:

  • Telangiectasias
  • Malformaciones arteriovenosas o MAV.

Telangiectasia

El término telangiectasia se refiere a un grupo de pequeños vasos sanguíneos (capilares y pequeñas vénulas) que se han dilatado de manera anormal. Aunque pueden formarse en todas las diferentes partes del cuerpo, las telangiectasias se ven con mayor facilidad, y comúnmente se las considera cerca de la superficie de la piel, a menudo en la cara o en los muslos, a veces denominadas “arañas vasculares”. o “venas rotas”.

También se pueden ver en membranas mucosas o revestimientos húmedos, como el interior de la boca en las mejillas, las encías y los labios. Son de color rojo o violáceo, y se ven como hilos sinuosos, hilados o redes de araña.

Impacto y manejo de la telangiectasia

La telangiectasia de la piel y las membranas mucosas (el revestimiento húmedo de la boca y los labios) son comunes entre los pacientes con HHT. Las telangiectasias tienden a ocurrir mientras la persona es joven y progresa con la edad. El sangrado puede ocurrir en estos sitios, pero generalmente es leve y se controla fácilmente. La terapia de ablación con láser a veces se usa si es necesario.

Las telangiectasias de la nariz, en el revestimiento de las vías respiratorias nasales, son la razón por la cual las hemorragias nasales son tan comunes en personas con HHT. Alrededor del 90 por ciento de las personas con HHT tienen hemorragias nasales recurrentes. Las hemorragias nasales pueden ser leves o más graves y recurrentes, lo que puede provocar anemia si no se controla. La mayoría de las personas que tienen HHT desarrollan hemorragias nasales antes de los 20 años, pero la edad de inicio puede variar bastante, al igual que la gravedad de la afección.

En el tracto gastrointestinal, las telangiectasias se encuentran en alrededor del 15 al 30 por ciento de las personas con HHT. Pueden ser una fuente de hemorragia interna, sin embargo, esto rara vez ocurre antes de los 30 años. El tratamiento varía según la gravedad de la hemorragia y el paciente individual. Los suplementos de hierro y las transfusiones según sea necesario pueden ser parte del plan; La terapia con estrógeno-progesterona y la terapia con láser se pueden utilizar para reducir la gravedad del sangrado y la necesidad de transfusiones.

 Malformaciones arteriovenosas (MAV)

Las malformaciones arteriovenosas , o AVM, representan otro tipo de malformación de los vasos sanguíneos, que a menudo ocurre en el sistema nervioso central, los pulmones o el hígado. Pueden estar presentes al nacer y / o desarrollarse con el tiempo.

Las MAV se consideran malformaciones porque violan la secuencia ordenada que los vasos sanguíneos siguen normalmente para llevar oxígeno a los tejidos y transportar dióxido de carbono de regreso a los pulmones, para ser exhalado: la sangre oxigenada normalmente va de los pulmones y el corazón, sale de la aorta, a la arterias más grandes, arterias más pequeñas a arteriolas e incluso arteriolas más pequeñas, eventualmente a los capilares más pequeños; luego, la sangre desoxigenada fluye en pequeñas vénulas a pequeñas venas a venas más grandes y eventualmente a las grandes venas, como la vena cava superior, y de regreso al corazón, etc.

In contrast, when an AVM develops, there is an abnormal “tangle” of blood vessels connecting arteries to veins, in a certain part of the body, and this can disrupt normal blood flow and oxygen circulation. It’s almost as if an interstate highway suddenly empties into a parking lot, whereupon the cars swirl around for a while before getting back onto the interstate, perhaps to be headed in the wrong direction.

Impact and Management of AVMs

In people with HHT, AVMs can occur in the lungs, brain and central nervous system, and liver circulation. AVMs can rupture to cause abnormal bleeding, leading to stroke, internal bleeding, and/or severe anemia (not enough healthy red blood cells, resulting in fatigue, weakness, and other symptoms).

When AVMs form in the lungs in people with HHT, the condition may not get medical attention until the person is 30 years old or older. A person can have an AVM in their lungs and not know it because they don’t have any symptoms. Alternatively, people with lung AVMs may suddenly develop massive bleeding, coughing up blood. Lung AVMs may also cause harm more silently, whereby the oxygen delivery to the body is sub-par, and the person feels like they cannot get enough air when lying down to bed at night (this symptom is more commonly due to non-HHT related conditions, such as heart failure, however). Something called paradoxical emboli, or blood clots that originate in the lungs but travel to the brain, can cause stroke in someone with HHT who has AVMs in the lungs.

AVMs in the lungs can be treated with something called embolization, whereby a blockage is purposefully created in the abnormal blood vessels, or surgically, or there may be a combination of both techniques.

Patients with lung AVMs should receive regular chest CT scans to detect growth or re-formation of known areas of malformation and to detect new AVMs. Screening for lung AVMs is also recommended prior to becoming pregnant because changes to the mother’s physiology that are a normal part of pregnancy can affect an AVM.

Como gran parte del 70 por ciento de las personas con HHT desarrollan MAV en el hígado. A menudo, estos AVM son silenciosos y solo se notarán de manera incidental cuando se realiza un escaneo por alguna otra razón. Sin embargo, las MAV en el hígado también pueden ser graves en algunos casos y pueden provocar problemas circulatorios y problemas con el corazón, y muy raramente, insuficiencia hepática que requiere un trasplante.

Las AVM en personas con HHT causan problemas en el cerebro y el sistema nervioso en solo alrededor del 10-15 por ciento de los casos, y estos problemas tienden a surgir entre las personas mayores. Una vez más, sin embargo, existe el potencial de gravedad, por lo que las MAV cerebrales y espinales pueden causar una hemorragia devastadora si se rompen.

¿A quién afecta?

La HHT es un trastorno genético que se transfiere de padres a hijos de manera dominante, por lo que cualquiera puede heredar el trastorno, pero es relativamente raro. La frecuencia es similar tanto en hombres como en mujeres.

En general, se estima que ocurre en aproximadamente 1 de cada 8000 personas, pero dependiendo de su origen étnico y composición genética, sus tasas podrían ser mucho más altas o mucho más bajas. Por ejemplo, las tasas de prevalencia publicadas para individuos de ascendencia afro-caribeña en las Antillas Neerlandesas (islas de Aruba, Bonaire y Curazao) tienen algunas de las tasas más altas, con estimaciones de 1 en 1.331 personas, mientras que en los confines más septentrionales de Inglaterra el las tasas se estiman en 1 en 39,216.

Diagnóstico

Los criterios de diagnóstico de Curazao, que llevan el nombre de la isla caribeña, se refieren a un esquema que puede usarse para determinar la probabilidad de tener HHT. De acuerdo con los criterios, el diagnóstico de HHT es definitivo si 3 de los siguientes criterios están presentes, posibles o sospechosos si hay 2 presentes, y es poco probable si hay menos de 2 presentes:

  • Sangrado nasal recurrente y espontáneo.
  • Telangiectasias: múltiples parches de venas de araña en sitios característicos: los labios, el interior de la boca, los dedos y la nariz
  • Telangiectasias internas y malformaciones: telangiectasias gastrointestinales (con o sin sangrado) y malformaciones arteriovenosas (pulmones, hígado, cerebro y médula espinal)
  • Antecedentes familiares: un familiar de primer grado con telangiectasia hemorrágica hereditaria

Tipos

Según la revisión de 2018 sobre este tema realizada por Kroon y sus colegas, se conocen 5 tipos genéticos de HHT y un síndrome de poliposis juvenil combinado y HHT.

Tradicionalmente, se han descrito 2 tipos principales: el tipo I está asociado con mutaciones en un gen llamado gen de endoglina  . Este tipo de HHT también tiende a tener altas tasas de MAV en los pulmones o MAV pulmonares. El tipo 2 está asociado con mutaciones en un gen llamado gen de la quinasa ‐ 1 similar al receptor de activina (ACVRL1). Este tipo tiene tasas más bajas de MAV pulmonares y cerebrales que HHT1, pero una tasa más alta de MAV en el hígado.

Mutations in the endoglin gene on chromosome 9 (HHT type 1) and in the ACVRL1 gene on chromosome 12 (HHT type 2) are both associated with HHT. These genes are believed to be important in how the body develops and repairs its blood vessels. It’s not as simple as 2 genes, however, in that not all cases of HHT arise from the same mutations. Most families with HHT have a unique mutation. According to the study by Prigoda and colleagues, now potentially dated, 168 different mutations in the endoglin gene and 138 different ACVRL1 mutations had been reported.

In addition to endoglin and ACVRL1, several other genes have been associated with HHT. Mutations in the SMAD4/MADH4 gene have been associated with a combined syndrome of something called juvenile polyposis and HHT. Juvenile polyposis syndrome, or JPS, is a hereditary condition identified by the presence of non-cancerous growths, or polyps, in the gastrointestinal tract, most commonly in the colon. The growths can also occur in the stomach, small intestine and rectum. So, in some cases, people have both the HHT and the polyposis syndrome, and this seems to be associated with the SMAD4/MADH4 gene mutations.

Monitoring and Prevention

Aside from the treatment of telangiectasias and AVMs as needed, it is important for people with HHT to be monitored, some more closely than others. Doctor Grand’Maison completed a thorough review of HHT in 2009 and proposed a general framework for monitoring:

Annually, there should be checks for new telangiectasias, nosebleeds, gastrointestinal bleeding, chest symptoms such as shortness of breath or coughing up blood, and neurologic symptoms. Checking for blood in the stool should also be done annually, as should a complete blood count to detect anemia.

It has been recommended that every couple of years during childhood a pulse oximetry be done to screen for lung AVMs, followed up with imaging if the oxygen levels in the blood are low. At the age of 10, a workup of the cardiovascular system is recommended to check for serious AVMs that could affect the ability of the heart and lungs to do their jobs.

For those with established AVMs in the lungs, the recommended monitoring is done even more frequently.  Liver screening for AVMs is not prioritized as highly but can be done, whereas a brain MRI to exclude serious AVMs is recommended on at least one occasion after the diagnosis of HHT has been made.

Investigational Treatments

El bevacizumab se ha utilizado como terapia contra el cáncer porque es una terapia antitugiogénica o hambrienta de tumor; previene el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, y esto incluye los vasos sanguíneos normales y los vasos sanguíneos que alimentan los tumores.

En un estudio reciente de Steineger y colegas, se incluyeron 33 pacientes con THH para investigar los efectos del bevacizumab en personas con telangiectasia nasal. En promedio, cada paciente recibió alrededor de 6 inyecciones intranasales de bevacizumab (rango, 1-16), y fueron observadas durante un promedio de aproximadamente 3 años en este estudio. Cuatro pacientes no mostraron mejoría después del tratamiento. Once pacientes mostraron una mejoría inicial (puntuaciones de síntomas más bajas y menos necesidad de transfusiones de sangre), pero el tratamiento se interrumpió antes del final del estudio porque el efecto se hizo gradualmente más corto a pesar de las inyecciones repetidas. Doce pacientes continuaron teniendo una respuesta positiva al tratamiento al final del estudio.

No se observaron efectos adversos locales, pero un paciente desarrolló osteonecrosis (una enfermedad ósea que puede limitar la actividad física) en ambas rodillas durante el período de tratamiento. Los autores concluyeron que la inyección intranasal de bevacizumab es un tratamiento efectivo para la mayoría de los grados moderados y severos de hemorragias nasales asociadas con HHT. Sin embargo, la duración del efecto del tratamiento varió de un paciente a otro, y el desarrollo de resistencia al tratamiento parecía ser bastante común.

Cribado

La detección de la enfermedad es un área en evolución. Recientemente, Kroon y sus colegas propusieron que se realice un cribado sistemático en pacientes con sospecha de HHT. Recomiendan la detección clínica y genética de pacientes con sospecha de HHT para confirmar el diagnóstico y prevenir complicaciones asociadas con HHT.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.