Escollos de Copiar-Pegar en los registros electrónicos de salud

Propagación de información obsoleta e inexacta.

Copiar y pegar es una de las funciones más útiles disponibles para los usuarios de cualquier sistema de documentación electrónica. Los médicos utilizan registros de salud electrónicos (EHR) para documentar los detalles de un encuentro de atención médica. Tales detalles incluyen los síntomas que el paciente informa, el examen físico, los resultados de las pruebas, el diagnóstico, la evaluación y los planes de tratamiento. Cuando el problema del paciente es recurrente o crónico, el médico debe documentar las actualizaciones sobre el mismo problema repetidamente.

Para aumentar la eficiencia, el médico puede usar copiar y pegar para presentar partes de la documentación de un registro al siguiente.

Si bien copiar y pegar es una herramienta conveniente para los clínicos ocupados, puede dar lugar a errores inexactos, engañosos y potencialmente peligrosos en la HCE . También se han planteado inquietudes acerca de que las enfermeras usen copiar y pegar y copiar hacia adelante en los diagramas de flujo, lo que da como resultado la transferencia de información potencialmente inexacta o desactualizada. Este artículo se centrará en las dificultades clínicas de copiar y pegar de forma inadecuada.

Información obsoleta que afecta a la atención al paciente

El problema principal es que la información que una vez fue precisa se vuelve inexacta si no se actualiza para reflejar el estado actual del paciente. Con copiar y pegar, es muy fácil propagar información y dejar de actualizarla.

Por ejemplo, considere la siguiente descripción de un paciente hospitalizado por neumonía que desarrolla hinchazón de la pierna izquierda en el tercer día del curso del hospital. El médico encargado ordena una ecografía para determinar si la inflamación de la pierna se debe a una trombosis venosa profunda ( coágulo de sangre ). El breve resumen al final de la nota del médico incluye la descripción del tratamiento de la neumonía del paciente y la siguiente declaración:

“Hinchazón de la pierna izquierda. Ecografía Doppler venosa ordenada “.

Más tarde ese día, el médico aprende que la ecografía es negativa.

Al día siguiente, para ahorrar tiempo, ella usa la función de copiar y pegar e inserta la misma declaración resumida del día anterior en la nota. Pero ella descuida actualizar la nota con los resultados del ultrasonido.

Como no actualizó la información, el registro ahora está desactualizado y, por lo tanto, es inexacto. Afirma que el estado del ultrasonido está “ordenado”, pero el ultrasonido se ha realizado y los resultados son conocidos.

Menos y menos notas de HME introducidas manualmente

Los registros médicos desactualizados e inexactos pueden afectar la seguridad del paciente, especialmente cuando otros clínicos (como especialistas y consultores) confían en la nota para mantenerse al día con el progreso del paciente. El potencial de error se multiplica si la información inexacta se propaga a lo largo del registro del paciente en el EHR y otros sistemas de información de salud conectados.

Este problema puede ocurrir en los registros de pacientes hospitalizados y ambulatorios. En 2013, el profesor asistente Daryl Thornton de la Universidad Case Western Reserve en Cleveland dirigió un estudio que encontró el 82 por ciento de las notas en una unidad de cuidados intensivos creada por médicos residentes (en capacitación) y el 74 por ciento de las notas creadas por los médicos tratantes (completamente capacitados). al menos el 20 por ciento copió información en la sección que contiene la evaluación y el plan. En agosto de 2017, también se publicó un estudio en el Diario de la Asociación Médica Americana (JAMA) que mostró que la situación relativa a los datos de copiar y pegar sigue siendo preocupante hasta la fecha. Investigadores de la Universidad de California en San Francisco analizaron notas de progreso de pacientes hospitalizados escritas por 460 médicos clínicos durante un período de 8 meses. Llegaron a la conclusión de que menos de una quinta parte de las notas se ingresaban manualmente. A menudo, Los doctores copian o importan sus entradas. Los residentes utilizaron estas técnicas con más frecuencia que los estudiantes de medicina, los primeros ingresaron un poco más del 10 por ciento de sus notas manualmente.

Otra desventaja de copiar y pegar es que disuade a los médicos de ejercer habilidades de pensamiento crítico para analizar, resumir y comunicar el estado del paciente en las notas de progreso. Con las funciones de copiar y pegar, las notas de progreso pueden hincharse fácilmente con información extraña y obsoleta, al tiempo que ocultan los detalles más importantes sobre el estado de un paciente.

Recomendaciones de mejores prácticas para frenar los riesgos

La American Health Information Management Association recomienda que ” el uso de la función de copiar / pegar en EHRs debe permitirse solo en presencia de controles técnicos y administrativos sólidos que incluyan políticas y procedimientos organizacionales, requisitos para la participación en la capacitación y educación de los usuarios, y monitoreo continuo. . 

Si bien copiar y pegar puede aumentar la eficiencia en ciertas circunstancias, los beneficios deben compararse con el potencial de crear documentación obsoleta, inexacta e innecesariamente larga en el EHR.

Para aumentar la seguridad del paciente y la calidad de las notas, se han propuesto diferentes estrategias. Por ejemplo, de acuerdo con las políticas hospitalarias e institucionales actuales, el contenido copiado e importado debe ser claramente identificable y se debe indicar el autor original, la hora y la fecha de entrada. Además, el autor final debe ser consciente de que él o ella es responsable de todo el contenido del documento firmado. Esto debería animar a los médicos a actualizar y revisar meticulosamente sus notas. Muchas grandes instituciones de atención de la salud ahora también prohíben o restringen a los estudiantes a copiar notas.

En general, se ha favorecido un enfoque reflexivo y medido, que debe incluir la educación del personal y un seguimiento cuidadoso de las notas.