Tratamiento de la insuficiencia cardíaca debida a miocardiopatía dilatada

El tratamiento de  la cardiomiopatía dilatada (DCM), la forma más común de insuficiencia cardíaca , ha mejorado dramáticamente en los últimos años.

Desafortunadamente, los estudios muestran que muchos pacientes con DCM no reciben los tratamientos que deberían recibir. Por esta razón, es importante que esté al tanto de los tratamientos recomendados para DCM, aunque solo sea para asegurarse de que su médico esté cubriendo todas las bases.

Tratar la causa subyacente

La primera regla en el tratamiento de DCM es identificar y tratar la causa subyacente. El tratamiento de la causa subyacente a menudo puede ralentizar, detener o incluso revertir la progresión de DCM. 

Tratamiento farmacológico de DCM

Bloqueadores beta.  Los bloqueadores beta  reducen el exceso de estrés en el corazón defectuoso y se ha demostrado que mejoran significativamente la función cardíaca general, los síntomas y la supervivencia de los pacientes con DCM. Los bloqueadores beta ahora se consideran un pilar en el tratamiento de DCM. Coreg (carvedilol), Toprol (metoprolol) y Ziac (bisoprolol), son los bloqueadores beta más comúnmente utilizados en DCM, pero también hay otros disponibles.

Diuréticos.  Los diuréticos , o “píldoras de agua”, son un pilar de la terapia para las personas con insuficiencia cardíaca. Estos medicamentos aumentan la eliminación de agua a través de los riñones y reducen la retención de líquidos y el edema que suele ocurrir en la DCM. Los diuréticos de uso común incluyen Lasix (furosemida) y Bumex (bumetanida). Su principal efecto secundario es que pueden causar niveles bajos de potasio, que pueden provocar  arritmias cardíacas .

Inhibidores de la ECA.  Los inhibidores de la ECA  (medicamentos que bloquean la  enzima convertidora de angiotensina ) han demostrado ser muy eficaces para mejorar los síntomas y la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los principales efectos secundarios son tos o  presión arterial baja , pero la mayoría de las personas con DCM toleran bien los inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA de uso común incluyen Vasotec (enalapril), Altace (ramipril), Accupril (quinapril), Lotensin (benazepril) y Prinivil (lisinopril).

Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARBS).  Los ARBS  son medicamentos que funcionan de manera similar a los inhibidores de la ECA. Se pueden usar en personas con DCM que no pueden tomar inhibidores de la ECA. Los ARBS que han sido aprobados para insuficiencia cardíaca incluyen Atacand (candesartan) y Diovan (valsartan).

Antagonistas de la aldosterona.  La aldactona (espironolactona) y la Inspra (eplerenona) son antagonistas de la aldosterona, otra clase de medicamentos que, de manera convincente, mejora la supervivencia en algunas personas con insuficiencia cardíaca. Cuando se pueden usar de manera segura, generalmente se recomienda uno de estos medicamentos, además de los inhibidores de la ECA (o un medicamento ARB) y bloqueadores beta, en personas con DCM. Sin embargo, si el paciente tiene una función renal reducida, estos medicamentos pueden causar una hiperpotasemia significativa   (niveles altos de potasio). Los antagonistas de la aldosterona deben usarse con gran precaución, en todo caso, cuando la función renal no es normal.

Hidralazina más nitratos.  En las personas con DCM que tienen síntomas persistentes a pesar de los betabloqueadores, los inhibidores de la ECA y los diuréticos, la combinación de hidralazina más un nitrato oral (como la isosorbida) puede mejorar significativamente los resultados.

Inhibidor de la neprilisina.  El primero de los inhibidores de la  neprilisina (una nueva clase de medicamentos) fue aprobado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca por la FDA en 2015. Este medicamento, Entresto , es en realidad una combinación de un BRA (valsartán) con un inhibidor de la neprilisina (sacubitrilo) . Los primeros estudios con Entresto han sido bastante prometedores, y algunos expertos creen que se debe utilizar en lugar de un inhibidor de la ECA o ARB. Sin embargo, la experiencia con el medicamento sigue siendo limitada y los efectos secundarios a largo plazo  siguen siendo un interrogante.. Además, la droga es muy cara. Entonces, en general, su uso hoy en día es principalmente en pacientes que no pueden tolerar o no responden adecuadamente a los inhibidores de la ECA o un BRA. A medida que se acumule más experiencia con Entresto, su uso probablemente aumentará. 

Ivabradina . La ivabradina  es un medicamento que se usa para disminuir la frecuencia cardíaca. Se utiliza en condiciones como  taquicardia sinusal inapropiada , donde la frecuencia cardíaca se eleva de manera inadecuada. Las personas con DCM también pueden tener frecuencias cardíacas en reposo que son sustancialmente más altas de lo que se considera normal, y existe evidencia de que reducir esa frecuencia cardíaca elevada con ivabradina puede mejorar los resultados. La mayoría de los cardiólogos consideran el uso de ivabradina en personas que están en terapia máxima con otros medicamentos (incluido un bloqueador beta) y que aún tienen una frecuencia cardíaca en reposo de más de 70 latidos por minuto.

Digoxina.  Mientras que en décadas pasadas la digoxina se consideraba un pilar en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca , sus beneficios reales en el tratamiento de la DCM ahora parecen ser marginales. La mayoría de los médicos lo prescriben solo si los medicamentos más efectivos no parecen ser adecuados.

Las drogas inotrópicas.  Los medicamentos inotrópicos son medicamentos intravenosos que empujan el músculo cardíaco a trabajar más y, por lo tanto, a bombear más sangre. Hace años, hubo mucho entusiasmo por estas drogas, ya que casi siempre producen una mejora inmediata en la función cardíaca. Dos medicamentos inotrópicos en particular (milrinona y dobutamina) tuvieron un uso bastante generalizado para estabilizar a las personas con insuficiencia cardíaca aguda y también se usaron en la terapia a largo plazo de algunas personas con insuficiencia cardíaca grave. Sin embargo, estudios posteriores mostraron que las personas tratadas con fármacos inotrópicos, a pesar de la mejoría sintomática que a menudo experimentaban, tenían una mortalidad significativamente mayor. Estos medicamentos ahora se usan con muy poca frecuencia, y solo en personas con insuficiencia cardíaca muy grave que no han respondido a muchos otros tratamientos.

Terapia de resincronización cardíaca

La terapia de resincronización cardíaca (TRC)  es una forma de estimulación cardíaca que estimula ambos ventrículos (derecho e izquierdo) simultáneamente. (Los marcapasos estándar   estimulan solo el ventrículo derecho). El propósito de la TRC es coordinar la contracción de los ventrículos para mejorar la eficiencia del corazón. Los estudios con TRC muestran que esta terapia, en pacientes adecuadamente seleccionados, produce mejoras sustanciales en la función cardíaca y los síntomas, reduce las hospitalizaciones y prolonga la vida. Cualquier paciente con DCM y un bloqueo de rama significativo   debe considerarse para la TRC.

Terapia de desfibrilación implantable

Desafortunadamente, las personas con DCM moderada a grave tienen un mayor riesgo de muerte cardíaca súbita por  arritmias ventriculares . Se   ha demostrado que el desfibrilador cardioversor implantable (DAI) reduce significativamente la mortalidad en ciertas personas con DCM que han reducido significativamente  las fracciones de eyección del ventrículo izquierdo . Si tiene DCM, debe consultar con su médico si un DAI es algo que debe considerarse en su caso.

Trasplante cardiaco

El éxito con el trasplante cardíaco ha mejorado notablemente en las últimas décadas. Sin embargo, debido a la naturaleza drástica de la terapia y al hecho de que los corazones de los donantes son muy escasos, el trasplante de corazón se reserva para los pacientes más enfermos con insuficiencia cardíaca. Cabe destacar, sin embargo, que la mayoría de los centros de trasplante de corazón han encontrado que muchos pacientes remitidos a ellos con “insuficiencia cardíaca terminal” en realidad nunca recibieron la terapia agresiva para la insuficiencia cardíaca que necesitan, y cuando se instituye una terapia agresiva, mejoran sustancialmente y Ya hace falta un trasplante de corazón.

Terapia experimental

Se están realizando muchas investigaciones para determinar si la terapia génica o la terapia con células madre podrían ser beneficiosas para las personas con DCM. Si bien ambos tratamientos experimentales son prometedores, son muy tempranos en el proceso de evaluación y generalmente no están disponibles para pacientes con DCM. 

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.