Leucemia linfocítica crónica (CLL): opciones de tratamiento y pronóstico

En espera, quimioterapia, anticuerpos monoclonales o trasplantes de células madre para la CLL

Revisión de la leucemia linfocítica crónica (CLL)

Si está familiarizado con los síntomas y los factores de riesgo de la CLL , y ha pasado por el diagnóstico y la clasificación de la CLL , probablemente esté listo para dar el siguiente paso. Después de todo, ha escuchado mucho sobre los diversos tratamientos disponibles para el cáncer.

Lamentablemente, en este momento no existe una terapia que se considere una cura para la leucemia linfocítica crónica (CLL). Pero incluso sin una cura, algunas personas pueden vivir durante años e incluso décadas con la enfermedad. En la actualidad, el tratamiento está dirigido a brindar a los pacientes alivio de sus síntomas, con la esperanza de garantizar una buena calidad de vida y una remisión prolongada. 

Ver y esperar

Los pacientes que no experimentan ningún síntoma de CLL, como sudores nocturnos, fiebres, pérdida de peso, anemia (un bajo recuento de glóbulos rojos), trombocitopenia (bajo recuento de plaquetas) o infecciones frecuentes probablemente no se beneficien con el tratamiento. La terapia en esta etapa de la enfermedad no prolongará su vida, ni retardará la progresión de su leucemia. Por lo tanto, usualmente se toma un enfoque de “observar y esperar” . En una situación de vigilancia y espera, un hematólogo u oncólogo lo seguirá y tendrá que hacerse un análisis de sangre y ser consultado por su especialista cada seis a 12 meses.

Entre las visitas, deberá prestar atención a las señales de que su cáncer puede estar progresando. Usted puede notar:

  • Hinchazón en los ganglios linfáticos.
  • Malestar o dolor abdominal.
  • Signos de anemia como piel pálida y sensación de cansancio extremo.
  • Infecciones frecuentes o una infección que simplemente no desaparece
  • Problemas de sangrado o moretones fáciles

Muchos pacientes pueden permanecer de guardia y esperar años antes de requerir tratamiento para su CLL . Puede ser muy difícil saber que tiene cáncer, luego “espere a que empeore” antes de tratarlo. ¡Puede que sientas que solo quieres luchar contra esa leucemia y acabar de una vez!

Si bien puede ser difícil ser paciente, es muy importante que entienda que observar y esperar es la norma cuando la CLL no muestra ningún síntoma. La investigación hasta este punto no ha mostrado ningún beneficio al comenzar el tratamiento temprano.

Quimioterapia

Durante muchos años, la quimioterapia oral con Leukeran (clorambucil) fue el tratamiento estándar para la CLL una vez que el cáncer comenzó a progresar. Si bien la mayoría de los pacientes lo hicieron bastante bien con esta terapia, no proporcionó una respuesta completa (CR) muy a menudo. En estos días, el clorambucil solo se usa en pacientes que tienen otros problemas de salud que les impiden recibir una quimioterapia más fuerte y más tóxica.

Más recientemente, la quimioterapia con fludara (fludarabina) ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la CLL no tratada y recidivante . Ha mejorado las tasas de RC y supervivencia libre de progresión (PFS) en comparación con el clorambucil, pero aún no ha demostrado una ventaja en la supervivencia general (OS) cuando se usa solo. Otro medicamento de la misma familia, Nipent (pentostatin,) también se ha utilizado como parte de la terapia de la CLL.

La mejora real en el tratamiento de la CLL se produjo cuando se añadió Cytoxan (ciclofosfamida) en combinación con la terapia con fludarabina. Al usar este régimen (“FC” o “Flu / Cy”), la respuesta al tratamiento se incrementó según lo evidenciado por CR, PFS y OS. Si bien la combinación de estos dos medicamentos causa cierto aumento de la toxicidad, no parece causar una tasa más alta de infecciones graves.

Anticuerpos monoclonicos

Los resultados en la terapia de la CLL se han mejorado aún más mediante la adición del tratamiento con anticuerpos monoclonales. Los anticuerpos monoclonales son esencialmente anticuerpos artificiales que atacan un cáncer. Mientras que su sistema inmunológico reconoce proteínas anormales en la superficie de una bacteria o virus, estos medicamentos “reconocen” marcadores anormales en la superficie de las células cancerosas. La adición del anticuerpo monoclonal Rituxan (rituximab) al régimen (protocolo “FCR”) ha proporcionado a las personas con CLL una tasa de respuesta del 90% y 96% y una CR del 50% hasta el 70%.

Otro anticuerpo monoclonal, Campath (alemtuzumab) ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para su uso en el tratamiento de la CLL. Está orientado hacia un “marcador” de antígeno de superficie celular diferente al del rituximab, y puede usarse solo o en combinación con quimioterapia.

Trasplante de células madre

En el caso de otros tipos de cáncer de la sangre, se ha realizado una gran cantidad de investigaciones para comparar los resultados de supervivencia de los pacientes que reciben quimioterapia contra el trasplante de células madre . Dado que la edad promedio de un paciente recién diagnosticado de CLL es entre los 65 y los 70 años, que generalmente es demasiado vieja para ser considerada como un candidato para trasplante, estos tipos de estudios no se han realizado en esta población.

Dicho esto, el 40% de los pacientes con CLL son menores de 60 años y el 12% tienen menos de 50 años. El trasplante de células madre puede ofrecer una posibilidad de curación a los pacientes más jóvenes con CLL con un pronóstico desfavorable.

El trasplante alogénico de células madre (trasplante que utiliza células madre de un donante) utiliza dosis extremadamente altas de quimioterapia para tratar la leucemia y células madre donadas para repoblar el sistema inmunológico del paciente. La ventaja de un trasplante alogénico de células madre es que, si bien puede ser más tóxico, puede causar un efecto de “injerto contra leucemia”. Es decir, las células madre donadas reconocen las células leucémicas como anormales y las atacan.

A pesar de que estas técnicas están mejorando dramáticamente, todavía hay algunas complicaciones importantes en 15 a 25% de los pacientes, uno de ellos es la enfermedad de injerto contra huésped en la que el tejido del donante reconoce que los pacientes poseen células como extrañas y lanzan un ataque.

Debido a los efectos secundarios tóxicos del trasplante alogénico de células madre, no se ha demostrado que mejoren los resultados en pacientes ancianos.

Actualmente, se está realizando una investigación para determinar el papel de los trasplantes no mieloablativos o “mini” en la CLL. Los trasplantes no mieloablativos dependen menos de la toxicidad de la quimioterapia y más del efecto “injerto contra leucemia” para tratar el cáncer. Este tipo de terapia puede proporcionar una opción de tratamiento para las personas mayores que no podrían tolerar un trasplante alogénico estándar.

Los trasplantes autólogos de células madre en el tratamiento de la CLL han mostrado resultados deficientes y una alta tasa de recaída de la enfermedad, a veces incluso años después del trasplante. Si bien puede tener una toxicidad reducida, el trasplante autólogo no es más eficaz en el tratamiento de la CLL que la terapia no mieloablativa . Como resultado, el trasplante autólogo no suele recomendarse para pacientes con CLL.

Terapia de radiación

En pacientes con CLL, el uso de la radioterapia se limita a proporcionar alivio de los síntomas. Se puede usar para tratar áreas de ganglios linfáticos inflamados que causan molestias o interfieren con el movimiento o la función de los órganos cercanos.

Esplenectomía

Para los pacientes que experimentan un agrandamiento del bazo como resultado de la acumulación de células de la CLL, la esplenectomía o la extirpación quirúrgica del bazo, inicialmente pueden ayudar a mejorar los recuentos sanguíneos y aliviar algunas molestias. Al igual que con la radioterapia, la esplenectomía se usa para ayudar a controlar los síntomas de la enfermedad y no proporciona una cura para la leucemia.

Resumiendo

En este momento, aunque el tratamiento para la CLL puede proporcionar a los pacientes alivio de los síntomas y control de su leucemia, no puede proporcionar una cura, y el curso de la enfermedad es extremadamente variable entre diferentes personas. Sin embargo, nuestra comprensión de este tipo único de leucemia está en constante expansión. El uso, por ejemplo, de trasplantes de células madre para personas con CLL mejoró dramáticamente en el período entre 2006 y 2016. Los estudios de investigación continuarán progresando y posiblemente brindarán terapias con control a largo plazo o cura de la CLL.