Verificación de seguro: evitar reclamaciones denegadas

Imagine por un minuto que ha recibido una denegación por correo para un reclamo de seguro y se establece que los servicios no están cubiertos o que este procedimiento requiere autorización previa. Piensas por un momento … por qué alguien no supo esto antes de tiempo .

Por supuesto, alguien habría sabido si su oficina tenía un sistema para asegurarse de que no recibió ese tipo de denegaciones . La mayoría de las denegaciones de seguros se deben a la falta de verificación de la información de los beneficios del seguro antes de que se brinden los servicios. Las negaciones más comunes son:

Requiere autorización previa

Algunos procedimientos o servicios médicos pueden requerir que el proveedor obtenga una autorización antes de que se realicen los servicios. Las reclamaciones denegadas debido a procedimientos o servicios no autorizados del paciente pueden ser una pérdida importante en los ingresos que no deben tomarse a la ligera. Aunque la mayoría de los consultorios médicos se están acercando al 100% de la verificación de los servicios para pacientes, todavía no hay garantía de que todas las cuentas saldrán a través del departamento de reclamaciones de la compañía de seguros con el sello pagado.

Solo se requiere un pequeño esfuerzo adicional por parte de la oficina médica para garantizar que se hayan tomado las medidas necesarias para evitar la pérdida de ingresos sin autorización previa.

Cobertura terminada o miembro no elegible en esta fecha de servicio

Es importante que los proveedores verifiquen la elegibilidad del seguro de su paciente cada vez que se brinden los servicios . La información del seguro puede cambiar en cualquier momento, incluso para pacientes normales. La verificación de los beneficios del seguro antes de que se presten los servicios puede avisar al consultorio médico si la cobertura de seguro del paciente está activa o ha finalizado. Esto le permitirá obtener información más actualizada sobre el seguro o identificar al paciente como un auto-pago.

Los servicios prestados no están cubiertos

Las compañías de seguros y las pólizas individuales varían según los servicios médicos que cubren. Es un excelente servicio al cliente asesorar a su paciente antes de que se realice un procedimiento o servicio para que ellos mismos sean responsables de ello. De esta manera, su paciente puede tomar esa decisión con anticipación en lugar de, sin saberlo, quedarse atrapado en una cuenta enorme.

Las exclusiones o servicios no cubiertos se refieren a ciertos servicios de consultorios médicos que están excluidos de la cobertura de seguro de salud del paciente. Los pacientes tendrán que pagar el 100% por estos servicios. Esta es otra razón por la que es importante ponerse en contacto con el seguro del paciente antes de que se presten los servicios. Es un servicio de atención al cliente deficiente facturar a un paciente los cargos no cubiertos sin informarles que pueden ser responsables de los cargos antes de su procedimiento.

Se ha alcanzado el beneficio máximo para este servicio

Esta negación generalmente se reserva para visitas recurrentes al consultorio o al hospital, como terapia física, servicios de salud del comportamiento o servicios quiroprácticos, solo para mencionar algunos. La mayoría de los seguros tienen un límite de cuántas visitas permiten en un período determinado. Si identifica que se han alcanzado los beneficios máximos para el paciente, puede ofrecer diferentes opciones de pago.

Solicitar dinero a un paciente enfermo para algunas personas parece insensible, sin embargo, debe entenderse que el cuidado de la salud cuesta dinero. Aunque puede ser un tema delicado, la recopilación de pagos por adelantado de sus pacientes es un aspecto necesario que debe abordarse.

6 pasos para obtener la autorización

  1. Tan pronto como el paciente haya sido programado para un procedimiento, debe comenzar el proceso de verificación del seguro.
  2. Si la compañía de seguros requiere autorización para el procedimiento, comuníquese con el consultorio del médico de inmediato para averiguar si se ha obtenido la autorización.
  3. Si el consultorio del médico ha obtenido la autorización, obtenga el número de autorización de ellos. Si no lo tienen, comuníquese con el departamento correspondiente de la compañía de seguros para obtener el número de autorización. También es una buena idea asegurarse de que la información que tienen coincida con sus registros.
  4. Si el consultorio del médico no ha obtenido la autorización, infórmeles educadamente que deben obtenerla antes de que el paciente pueda realizarse el procedimiento . Por lo general, los médicos son muy compatibles con esta solicitud. Quieren que sus pacientes reciban la mejor atención y no harían nada para ponerlos en peligro de que puedan realizarse un procedimiento.
  5. Siempre seguimiento con la compañía de seguros. Si es posible, solicite un fax de la autorización aprobada para sus registros. Puede que lo necesite más tarde.
  6. Si un procedimiento cambia o se agrega algo en el último minuto, comuníquese con la compañía de seguros lo antes posible para agregar los cambios a la autorización. Algunas compañías de seguros permiten tan solo un aviso de 24 horas para la aprobación de los cambios.
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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.